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行政管理

商业健康保险发展的制度基础:国际经验及启示

时间:2019/1/9 9:31:18   作者:www.paper580.com   来源:www.paper580.com   阅读:1239   评论:0
内容摘要:多层次医疗保障体系下商业健康保险发展的制度基础研究第4章商业健康保险发展的制度基础:国际经验及启示 本章首先对国际上商业健康保险发展的主要模式进行了梳理,进而了主要选取了美国、英国、德国和荷兰作为典型国家,通过对它们发展过程中所置身的制度环境及特征进行分析,进一步为我国商业健康保...

多层次医疗保障体系下商业健康保险发展的制度基础研究

4章商业健康保险发展的制度基础:国际经验及启示

    本章首先对国际上商业健康保险发展的主要模式进行了梳理,进而了主要选取了美国、英国、德国和荷兰作为典型国家,通过对它们发展过程中所置身的制度环境及特征进行分析,进一步为我国商业健康保险发展的制度基础提出了一些相关启示。

4.1国际上商业健康保险发展的主要模式

    近年来,随着人口老龄化日益严重、医疗服务(检查、治疗、护理等)复杂程度逐渐加剧、医药费用飞速上涨,一些福利国家己经很难维持过去的医疗保障水平。越来越多的国家开始引入商业健康险,以缓解社会保障的压力,保证人们日益多样的医疗服务需要。与基本医疗保险一般分为社会医疗保险、市场医疗保险、国家卫生服务保障和储蓄型医疗保障四种模式一样,国际上根据商业健康保险在医疗保障体系中发挥作用不同,也将商业健康保险分为不同的发展模式。根据DECD国家的分类标准,商业健康保险发展模式可以总结为四种:即基本型(Primary、重复型(Dupfieate PHI)、费用补充型(Complementary PHI)和项目补充型(Supplementary PHI)

    从上表分析中可以看出:基本型的商业健康保险主要为国民提供基本的健康保障;重复型是通过提供与基本医疗保险内容相重叠,但水平更高的产品,以缓解基本医保的压力;费用补充型是通过对投保人提供二次费用补偿,以减轻投保人的看病负担;项目补充型则是通过对基本医保不能报销的项目进行补偿,满足了人们多样化的保险需求。

    从国际发展情况来看,这四种模式的代表性国家,都在不断的探索中,形成了与社会基本医疗保险相适应的发展模式。虽然一些发达国家和发展中国家,都是以公共医疗保险为主要筹资体制,但是在不断的改革中都逐渐引入了商业健康保险。整体来看,其发展程度比较成熟。

    首先,从覆盖率来看,国际上多个国家商业健康保险的覆盖率都比较高,即便是一些社会医疗保险水平较高的国家,其商业健康保险的覆盖率也能达到相对较高的一个水准。例如2015年时荷兰商业健康保险的覆盖率达到了84.1 %,同期德国达33.9%。在DECD国家中有11个国家商业健康保险的覆盖率都超过了30%(参见图4-1)

    其次,从商业健康保险支出占健康保险费用总支出的比例这一标准来看,2013年美国作为商业健康险最为发达的国家,其商业健康保险支出占健康保险总支出的比例达33%,与此同时法国、爱尔兰、加拿大和德国等一些国家的占比为10%左右,作为福利国家鼻祖的英国,在全民医保的医疗保障制度下,商业健康保险支出占健康总支出的比重也达到3%,而同期中国的比例却只有1.3%(参见图4-2

    总而言之,近年来随着社会的进步以及经济总量的不断提高,各国对健康保险的发展越来越重视。人们己经逐渐认识到商业健康险在多层次医保体系中的作用,并且开始意识到多层次医保体系的构建关键就是要重视市场的作用,充分利用政府和市场的共同作用来解决医疗保障改革的难题。

4.2典型国家商业健康保险发展的制度基础

    虽然我国的商业健康保险发展起步较晚,但是国际上的发展己经有很长时间的历史,并且逐渐形成了一些独具特色的发展模式,如美国完全市场主导下的商业健康保险模式,英国全民医保下的发展模式和德国政府与市场相结合的保险模式。这些模式虽然都是各国根据自己国情逐步探索出来的,具有一定的局限性,但是对于处于初级阶段的中国来说还是具有一定借鉴价值的。因此,为本文研究需要,选取美国、德国、英国和荷兰作为代表性国家进行研究,选取这四个国家的原因主要有以下两点:

    第一,这几个国家涵盖了目前世界上医疗保障体系的基本类型。根据艾斯平一安德森的界定,世界医疗保障体系主要有三种类型:自由主义模式、法团主义模式和普救主

义模式。(1)自由主义强调个体自由,主张医疗保障由自由竞争的市场提供,政府只有在人们的医疗保险需求难以通过市场获取时才会介入,其代表国家为美国。(2)法团主义是强调社会团结,主张在利益分化的基础上实现合作,通常是由政府承担授权者和监管者的角色,并承担社会医疗保险的运作,而商业保险为辅助,其代表国家为德国。(3)普救主义强调将医疗保险看作国民的一项普遍的权利,主张由政府建立制度化的融资机制,以公民的临床需要作为给付条件和标准,其代表国家为英国。荷兰也具有这种特征,但是和英国不同,荷兰是世界上第一个基于私营保险机构的“可控性竞争”建立起来的全民医疗保障型国家。

    第二,美国、德国、英国、荷兰四个国家的商业健康保险在各自国家的医保体系中所扮演的角色各有不同。美国的商业健康险处于主导地位,是国民获得基本健康保险的一种可靠来源。德国和英国则将其作为社会医疗保险的一种替代或补充,商业健康险的作用主要是为部分群体为获得更高层次健康保障提供来源。而在荷兰,相互竞争的商业健康保险实际参与法定医疗保险运营,政府和市场之间实现了高度的渗透。

4.2.1美国

    美国的医疗保险体系是以市场自由为主要特征,其不强调政府责任与社会目标在医疗卫生事务中的一致性,更多的是强调个人责任和社会组成的多样性〔州。政府不作为医疗市场的主要供给者,而只是作为一个监督的角色。其主要责任就是要保障老人、穷人、儿童等一部分弱势群体的医疗服务卫生需求,即政府在医疗保障体系中承担一种救助、托底的责任。因此,美国只针对老年人、残疾人、穷人、儿童和军人等群体提供基本医疗保险,而剩下的其他人的医疗保险问题则全部交由市场上的健康保险公司自行办理。截至2015年,美国政府医疗保险覆盖了35.6%的人口,商业健康险覆盖了63%的人口,还有9%左右的人口没有参加任何保障。由此可见,美国的发展模式为基本型,即将商业健康险作为获得基本健康保障的主要途径,而公共医疗保险则为商业健康险的一种辅助。美国的商业健康保险在不断的改革和发展中,制度环境主要呈现以下特征:

    第一,医疗保险市场化运作

    在美国,商业健康保险的运作方式主要基于市场的运行,政府基本上不加以干预。健康保险公司直接负责保险费用的缴纳及支付的标准的确定,并且负责向符合要求的被保险者提供报销补偿或者直接向医疗服务机构购买所需的医疗服务。美国商业健康保险公司将“分散疾病风险”作为保险产品向社会提供,由单位为其员工购买,或者由个人自己购买,受保障的程度和个人所购买保险产品相挂钩。

    第二,保险市场充分竞争

    美国商业保险市场上主体众多,到2015年大约有650多家保险公司在经营商业健康险的产品。其中不只有一些综合型的保险公司,也有较为专业化的健康保险公司,和一些以医疗机构、健康维护组织等转型过来的公司。美国鼓励充分竞争,医改法案通过建立以州为基础的医疗保险交易所,来保证这些这些不同的保险公司在市场上充分竞争,优胜劣汰。市场的充分竞争,一方面使一些小企业和个人可以在交易所这样的大市场中,通过联合议价来选择适合自己的保险并支付较低的费率;另一方面能够促使综合型和一些转型过来的保险公司向专业化的健康保险公司转变,刺激保险公司实现专业化经营水平,扩大保障范围。此外,美国政府非常重视市场作用的发挥,由于一些比较大的健康保险公司公司通常可以以更低的保费价格提供与整个医疗保障计划相等甚至更高的保障水平。因此美国政府通常会选择把一些本该由政府负责的医疗保险项目转交给商业健康保险公司来负责管理和经办,如针对老年人、低收入阶层和军人及家属的福利计划等,通常都是依靠于商业健康保险公司经办和提供风险保障服务。

    第三,医疗服务机构市场化

    美国的医疗服务机构实行市场化运作,医疗服务供给机构主要包括民办的非营利性医院、民办营利性医院和公立医院,其中民办医疗机构数量较多,成为医疗服务供给的主体,而公立医院的数量较少、市场份额偏低。2015年美国民办医院占全部医院的比例为98%,其中民办非营利性医院占85%,民办营利性医院占13%,而公立医院只有2%。且美国并不是由政府完全控制公立医院的运行,而是对公立医院进行日常的监管,即政府并不作为医疗服务的直接供给者,而仅仅是承担监督的角色,公立医院具有完备的法人自治权〔侧。同时因为美国是联邦制国家,州和州相互之间并无隶属关系,而美国的公立医院又大都由地方政府设立,因此美国医院的职能和管理都相对独立。再加上美国一向主张“看不见的手”自发对市场进行调节,所以政府不会对公立医院给予过多的政策支持和财政支持来维持其发展,而是一视同仁的对待公立医院和非公立医院,鼓励市场充分竞争、实现优胜劣汰。

    公立医院的管办分离、医疗服务机构的高度市场化为健康保险的发展创造了良好的发展环境,在这种市场环境下商业健康保险与医院是一种平等的关系,双方都没有特权,没有独特的垄断地位。因而可以完全按照市场运作的方式就结算(支付)标准展开充分的谈判。商业健康保险公司可以就医疗机构服务水平、医生的医疗费用支付方法(结算方法和结算标准)与医院进行谈判,保险公司可以与医院谈出一个较大的支付范围和较低的支付标准。

    第四,“管理式医疗”经营模式

    管理式医疗不同于传统的医疗保险运行模式(参见表4-2,它是将保险公司和医院的职能充分融合。在这种模式中商业健康保险公司除了要负责保费的收入和支出,还要负责对医疗服务的过程进行监督,直接参与医疗服务体系的管理。由保险公司根据严格的标准来选择医疗服务供给者,并将所选择的机构组织起来建成网络,用详尽的规定来规范服务质量,并反复查询医疗服务的情况,要求参保人尽量按照规定接受医疗服务。

    管理式医疗的核心是保险机构不再简单的作为第三方付款人,而是参与到医疗服务的过程之中,并对医疗服务机构进行监督,从而实现两者之间的利益共享,风险共担。使医院的盈利模式由过去通过提高医疗费用增加收入的方式,转变为通过降低医疗费用以提升收入。据美国联邦医保中心(CMS统计数据显示:2008年以来,美国医疗支出一直呈低速增长趋势,到2012年美国全年医疗费用支出上涨仅为3.7%,是自1960年以来最低的一年〔73]。由此可见,美国管理式医疗通过加强“医疗”和“保险”直接的合作,不仅遏制了医药费用的快速增长,而且高效地为参保者提供了医疗服务,实现了医疗机构、医保机构以及被保险者之间的三方共赢。

    第五,强有力的税收优惠政策

  美国的商业健康保险主要依靠雇主和本人购买健康保险以筹集保险资金。为鼓励民众积极参加商业健康保险,美国政府主要将税收优惠政策作为一种激励措施,以引导个人和企业加大对商业健康保险的投入(参见表4-3。第一,在团体健康保险方面:单位购买的团体健康保险,以及单位为员工购买的健康保险,这些费用都可以计入业务费用进行税前列支。对于员工而言,单位缴费的保费也不看做自己的应缴税收入,所以这部分无论是对于单位还是员工都是完全免税的。第二,在个人健康保险方面:当购买个人健康保险产品时,如果这一产品的免赔额(个人负担的部分)大于或者等于1050美元/人,或者大于等于2100美元/每个家庭时,投保者个人可以建立一个个人健康储蓄账户以此来享受税优补贴。另外,对于没有参加团体健康险而购买商业健康保险的个人,则可以将个人的健康保费与其他医疗费用相加,允许超过个人调整的总收入额7.5%的部分进行税前列支。第三:在自由职业者而言,之前确实无相关税优政策,但1986年之后税收改革法案中提出一条相关规定,即自主购买商业健康保险的自由职业者,保费总额的25%可以进行免税优惠。之后比例逐步提升,直到2007年实现了全额列支。

除此之外,2010年奥巴马医改法案再次从税收优惠、财政补贴等方面对参保者做出了新的规定。医改法案提出:“当员工数量大于50人时,单位需要为员工购买保险,对于购买保险的企业实行税优减免政策;当单位人数小于25人时,政府对购买健康保险的企业进行资助;同时针对一些年收入小于标准数额的家庭及个人,政府也会提供用于够买健康保险的补贴;而贫困的家庭则只需支付家庭总收入的10%就能够享受到全额健康保险。

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